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颈椎外科中椎动脉CT血管成像技术的运用

时间:2016-01-22 来源:学术堂 所属分类: 外科论文
摘要

  椎动脉(vertebral artery VA)是构成椎-基底动脉系统的重要血管,对于大脑后循环有着重要的作用。以往对于椎动脉疾患的检查多依赖于DSA、MRA,以上检查技术虽然能够显示椎动脉的形态,但是不能显示椎动脉与周围结构的关系[1].随着现代医学影像技术的提高,多层螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography,MSCTA),作为一项无创性的血管成像技术,越来越多地应用于临床。通过MSCTA成像,可以直观显示椎动脉的走形、形态及其与周围结构的关系,为颈椎外科疾病的诊断以及治疗方法的选择提供重要依据。本文旨在总结椎动脉MSCTA不同后处理技术在颈椎外科的临床应用价值。

  1资料与方法。

  1.1一般资料。

  2011年6月至2013年5月,因考虑有椎动脉异常而行椎动脉血管成像检查的患者共76例,男51例,女25例,年龄17~69岁,平均41.1岁。其中临床表现为颈部不适、发作性头痛、眩晕,考虑椎动脉型颈椎病者41例;颈椎外伤考虑椎动脉损伤者35例。

  1.2检查设备及方法。

  使用GE Lightspeed 16排螺旋CT扫描仪。扫描时患者仰卧于检查床上,平静呼吸并停止吞咽动作状态下扫描,扫描范围从锁骨上窝至颅底上方3~4 cm,扫描方向从足侧到头侧,扫描参数:

  120 kV,300 mA,机架旋转速度0.4s/r,pitch 1.375∶1,扫描层厚0.625 mm;采用高压注射器经肘静脉注射造影剂(优维显300)90 ml,注药速度3.0~3.5 ml/s,延迟时间16~18 s,扫描时间小于4.5 s.

  1.3后处理技术。

  图像后重建采用标准重建,重建层厚0.625 mm,重建间隔0.625 mm.将所有图像传至GE ADW4.3工作站进行后处理。主要方法包括容积再现(volume rendering,VR)、多平面重建(multiplanar reformation,MPR)、曲 面 重 建(curved planar reformation,CPR)。VR用于立体观察颈椎骨质形态及椎动脉的三维结构,MPR和MIP用于了解椎动脉管壁、管腔变化及其与邻近血管及骨性结构的关系。

  2结果。

  35例颈椎外伤患者中,发现椎动脉损伤14例。其中,1例为C5脱位Ⅳ度,颈脊髓损伤A级,双侧椎动脉血管造影未见显影;7例Ⅰ°~Ⅱ°脱位,合并单侧椎动脉损伤,表现为损伤侧椎动脉不显影或显影纤细浅淡;无脱位骨折12例,合并单侧椎动脉损伤者5例,多数存在横突骨折,横突孔变形狭窄。同时发现入孔变异1例,寰枢部变异1例,椎动脉变细1例。

  41例考虑椎动脉型颈椎病的患者中,发现椎动脉变细5例,椎动脉迂曲4例,椎动脉闭塞1例,动静脉瘘2例,寰枢部变异2例,入孔变异4例,其中1例由C4入横突孔,3例由C5入横突孔。见表1.

  3讨论。

  椎动脉一般起自锁骨下动脉,从C6横突孔穿入,走行于C6~C1横突孔内,穿出C1横突孔后经寰椎后弓上缘进入枕骨大孔,在延髓、脑桥交界处汇合为基底动脉。按照其行程可分为4部分,分别为:

  椎前部、横突部、寰椎部和颅内部。椎前部是指椎动脉自起始处至进入第6颈椎横突孔以前的一段;横突部指在颈椎横突孔内行走的一段(C6~C2),这段走行较直;寰椎部指椎动脉从枢椎穿出后至最后穿过硬脑膜进入颅内前的一段;颅内部则是指椎动脉穿过硬脑膜后在颅内行走的一段[2,3].常见的椎动脉异常主要包括椎动脉迂曲、管腔变细、管腔局限性狭窄、管腔闭塞、动脉瘤、椎动脉变异以及椎动脉损伤等。椎动脉迂曲最常发生在椎前部,其次是寰椎部和横突部,常常是多段同时发生。椎动脉狭窄的原因主要有两种,一是动脉粥样硬化,主要发生在椎前部和颅内部;二是颈椎退变椎体失稳、椎体错位或骨质增生导致横突孔变窄,椎动脉受压变窄,此类型全部发生在横突部[4].本组发现4例因骨质增生压迫导致的椎动脉狭窄,手术切除增生压迫的钩椎关节,症状消除。以往对于椎动脉变异与畸形的研究往往依赖于尸体解剖,报道并不多,随着椎动脉造影和CTA技术的应用日渐增多,发现这种变异并非罕见[5].本组76例,发现了椎动脉变异12例,占全部病例的10.52%,可见椎动脉变异的发生并不少见。其中入口变异5例,提示此类型患者在前路手术时操作需谨慎,防止变异侧椎动脉损伤。另3例为寰枢部变异,提示此类型患者在寰枢椎后路手术暴露和置钉时需注意,防止椎动脉损伤。另发现动静脉畸形2例,占2.6%,转血管外科治疗。多数学者认为,闭合性颈部创伤所并发的椎动脉损伤的最常见的机制是由于椎动脉受到过度牵拉而导致血管内膜和中膜破裂。一个少见的引起血管闭塞的原因是血管痉挛[6].本组35例颈椎外伤,颈椎骨折并脱位15例,1例为C51Ⅳ°脱位,颈脊髓损伤A级,双侧椎动脉损伤。经过严密观察与评估,患者未产生脑缺血表现,证明交通动脉代偿良好,行后路椎弓根螺钉固定时不必担心VA损伤的问题。其余13例,均为单侧VA损伤,在代偿情况不明时,手术要避免健侧VA损伤。

  最常用于血管成像的后处理技术主要有VR、MPR、CPR.不同的后处理技术具有不同的显影特点。

  VR可以再现颈椎的三维立体解剖结构,适当运用切割技术,旋转角度可以多方位观察椎动脉与颈椎、枕骨及周围大血管等结构的关系,很好的显示椎动脉的整体形态及走行异常[7].对于发现椎动脉变异畸形、椎动脉迂曲闭塞具有重要意义。VR的不足在于骨质与血管接近的部位,由于骨密度较高受部分容积效应的影响,骨质与血管不能完全分离,而且VR不能显示管壁及管腔内的情况,所以无法判断血管狭窄的原因。

  MPR是将横轴位的许多象素沿某一层面重建而成,其重建平面可以任意选择,因此,也可以从不同角度观察和了解血管的形态和解剖关系,同时可以观察管腔及管壁的情况。但是由于椎动脉的走行往往不在同一平面,因此,MPR难以反映血管的全程。CPR则可以解决这个问题。

  它是沿扭曲血管划一条径线,然后沿此线重建,所得图像将原来的扭曲血管拉直展开,显示在同一幅二维图像上。它不仅可以观察血管全程,也能显示出血管周围骨质和软组织的情况,有利于判定狭窄的原因。例如骨质增生造成的骨性椎间孔狭窄或钩椎关节增生压迫椎动脉都可以直观的显示,但是由于曲面拉直,所显示的结构与实际的解剖结构存在一定程度的变形,一般需要做多方位的剖层,并结合原始轴位图像,防止误诊漏诊。

  总之,多层螺旋CT椎动脉成像是一种无创的血管检查技术,合理利用不同的后处理技术,能够很好地显示椎动脉的形态及其与邻近结构的解剖关系,对于临床发现椎动脉变异、椎动脉迂曲狭窄等病变、判断颈椎外伤导致椎动脉损伤情况以及制定手术方案、评价手术效果等具有重要意义。

  [参 考 文 献]

  [1] 陈颉,巩若箴,晁宝婷。多层螺旋CT椎动脉成像研究[J].医学影像学杂志,2006,16(5):455-459.

  [2] 王健中。椎动脉第1段的解剖学研究及其临床意义[J].解剖与临床,2005,10(1):67.

  [3] 汪忠镐,孔学英。椎动脉外科进展[J].国外医学,外科学分册,1991,2:68-70.

  [4] 孙志远,卢光明,储诚奇,等。MSCTA多种后处理方法对椎动脉病变的诊断[J].生物医学工程与临床,2007,11(5):367-372.

  [5] 闫明,王超,王圣林。正常椎动脉解剖特点及其变异概况[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(2):171-174.

  [6]Vaccaro AR,Klein GR,Flanders AE,et al.Long-term eval-uation of vertebral artery injuries following cervical spine trau-ma using magnetic resonance angiography[J].Spine,1998,23:789-795.

  [7] 张爱莲,杨立,方婕,等。多层面螺旋CT技术在椎动脉成像中的应用[J].中国医学影像学杂志,2004,12(4):269-271.

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