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糖尿病医学营养治疗的教育与开展研究

时间:2015-12-26 来源:未知 作者:傻傻地鱼 本文字数:5652字
摘要

  近年来,糖尿病(Diabetes Mellitus,DM) 发病率居高不下,是导致心脏病、肾衰竭、失明、截肢的主要原因,已成为威胁人类健康的重大问题[1].据国际糖尿病联盟(International DiabetesFederation,IDF) 最新数据全球约有 3. 82 亿糖尿病患者,预计至2035 年该项数据将刷新至 4. 71 亿[2].我国情况同样不容乐观,据《美国医学会杂志》2013 年的报道我国成人糖尿病患病率已达11.6%[3]、约为1.139 亿人,即全世界约 1/3 的糖尿病患者在中国,糖尿病作为一种慢性代谢性疾病已成为严重影响我国公众健康重要问题。糖尿病医学营养治疗(Medical Nutrition Thera-py,MNT) 是现今世界上公认的糖尿病治疗的五驾马车之一,在糖尿病预防、综合治疗及糖尿病并发症预防或延缓发生中均担当重要角色,是所有类型糖尿病的治疗基础,并贯穿于糖尿病综合管理始终,是在其自然病程中任何阶段防控不可或缺的关键措施。

  其在糖尿病综合管理中的重要性已为全球专科医生所认同。由于糖尿病 MNT 专业性较强,非常依赖医生与患者的有效沟通,以期为后续临床、社区、家庭糖尿病 MNT 指导提供科学依据,更好地帮助患者进行自我管理,改善预后、节约医疗资源。

  1 糖尿病医学营养治疗

  1. 1 相关概念

  糖尿病 MNT 是指设定于临床这一前提条件下,对糖尿病患者个体针对性的营养评估、诊断、个体营养干预计划制定及一定时期内营养干预内容实施及效果监测的全过程总称。糖尿病MNT 兼顾治疗目标、策略及患者个人意愿,能为糖尿病患者、医务工作者提供个体化、最佳饮食营养治疗方法,使得患者得以转变、形成健康的营养生活方式,从而改善病后长期临床结局、提高患者生活质量[2].

  1. 2 临床干预目标

  是以保证糖尿病患者正常生活及生长发育(针对于儿童、青少年糖尿病患者) 的前提下,纠正其现有的机体代谢紊乱,减轻其胰岛 β 细胞负荷,借以延缓糖尿病相关并发症的发生、发展,从而提高患者的病后生活质量[2].具体目标包括4 项,分别为: (1) 纠正机体代谢紊乱: 通过合理营养、平衡膳食等途径方法,控制机体血糖及血脂水平、补充优质蛋白质摄入、预防其他必需营养素的缺乏; (2) 减轻胰岛 β 细胞负荷: 合理饮食可减少胰岛 β 细胞负担并帮助其恢复部分功能; (3) 防治并发症: 提供适当、充足的营养素,有利于防治糖尿病相关并发症的发生、发展; (4) 提高其生活质量,改善其健康整体水平; (5) 满足特定营养需求: 对于 1 型或 2 型糖尿病儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女、老年患者,应满足其特殊时期的营养需求; (6) 对于存在进食不足、无法经口进食情况超过 7 天的高血糖患者(包含应激性高血糖) ,为满足其疾病代谢所需,必要时通过合理的肠外或肠内营养进行治疗,改善其临床结局[2,3].

  2 糖尿病 MNT 临床意义

  2. 1 自上世纪 90 年代初的英国糖尿病前瞻性研究 (UnitedKingdom Prospective Diabetes Study,UKPDS) 至本世纪 2012 年美国 Look AHEAD (Action for Health inDiabetes) 研究,全世界各国各项随机对照或队列研究均向我们展示,糖尿病 MNT 有利于改善糖尿病患者的血糖控制水平,其中 2 型糖尿病(Type 2 Diabe-tes Mellitus,T2DM ) 患者的糖化血红蛋白 (HemoglobinA1c,HbA1c) 在糖尿病 MNT 干预后 3-6 个月出现明显下降(降幅 0.25% -2. 9% ) ; 1 型糖尿病(Type 1 Diabetes Mellitus,T1DM) 患者的 HbA1c 可降低约 1%,具体降低幅度还受其糖尿病病程及初始血糖水平情况影响[4,5].荟萃分析显示糖尿病 MNT 不仅可以有利于降低体重,还可明显降低机体低密度脂蛋白胆固醇(Low-density Lipopro-tein Cholesterol,LdL-C) 水平(15-25mg/dL) 及血压水平; 能明显改善患者的临床结局,还能促使患者以健康科学的方式、最大限度地享用自己喜爱的食物[6].此外,若患者需要采用药物降糖,也应以糖尿病 MNT 及运动治疗为基础。

  2. 2 我国大庆研究2002 年美国糖尿病预防计划(DiabetesPrevention Program,DPP)[9]等均显示糖尿病 MNT 能够有效发挥其疾病预防、控制作用,有助于其健康生活方式的形成。2003年,Goldhaber-Fiebert 等[4]对社区 2 型糖尿病患者以小组为单位进行为期 3 个月的生活方式干预(饮食及运动) 发现,糖尿病MNT 能有效降低患者的体重、空腹血糖((Fast Blood Glucose,FBG) 、HbA1c 水平,改善其健康状况,是经济可行的干预模式。

  2004 年,Lemon CC 等[7]通过 83 位注册营养师对 245 例 2 型糖尿病患者实施为期6 个月的糖尿病 MNT,发现糖尿病 MNT 能降低患者体重、改善其血糖控制情况、减低冠心病等心脑疾患的发病风险、明显改善其疾病自我管理行为。Wadden TA 等[5]纳入超重/肥胖 2 型糖尿病患者 5 145 例开展基于营养代餐的生活方式强化干预研究(即 Look AHEAD) ,原计划实施 11. 5 年的,但研究追踪至第 1 年时即显示糖尿病 MNT 有利于降低糖尿病患者体重、糖化血红蛋白(Glycated Hemoglobin A1c,HbA1c) 以及血压和甘油三酯(Triglyceride,TG) 水平。

  3 糖尿病 MNT 开展现状

  3. 1 IDF 成立于 1950 年,最初由 170 个国家地区、230 个糖尿病组织所构成,根据其对全球糖尿病防治的区域划分标准(非洲、中东及北非、南美洲及中美洲地区、北美及加勒比地区、欧洲、东南亚、西太平洋) ,七大区域的成员国(或地区) 已广泛开展合作,先后陆续出台糖尿病相关防治手册[8,9],其中均包含糖尿病 MNT 具体内容,并强调其在糖尿病综合管理中的重要性。

  其中,1971 年美国糖尿病协会(Americon Diabetes Association,ADA) 首次发布《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》[10].1994年,ADA 又率先提出糖尿病 MNT 概念,将其摆在与药物治疗并列的地位[11].2002 年第5 届 IDF 西太区大会在我国北京举办,大会中心议题为"提倡健康的生活方式,预防和控制糖尿病的发生,已患糖尿病的患者应尽量避免发生并发症",并同期召开理事会,签署、发表《国际糖尿病联盟西太区北京宣言》。同年ADA 又提出"基于循证的糖尿病营养供给量标准",并制定相关证据分级标准,规定每 2 年进行内容更新。2006 年,ADA 指出并强调接受注册营养师指导下个体化营养治疗对于达到理想糖尿病治疗目标的重要性。2010 年,ADA 建议相关保险公司及其他医疗保障机构应支付糖尿病 MNT 相关费用以节约医疗开销、改善其临床结局。2013 年,ADA 指出尚没有一种固定的饮食模式具有普适性,强调以循证医学为基础的个体化糖尿病 MNT 方案的制定与实施[12].

  3. 2 2010 年 7 月,我国首部糖尿病营养指南---《中国糖尿病医学营养治疗指南(2010 版) 》(下称《指南(2010 版) 》) 由国内内分泌专家、临床营养专家以糖尿病 MNT 相关循证医学及专科科研进展为基础,结合我国糖尿病患者营养现状及其患病特点,共同起草、撰写。《指南(2010 版) 》除包含对各营养素的摄入推荐,还涵盖了对特殊人群(如老年、妊娠、儿童青少年) 营养方面治疗等; 内容主要围绕如何科学摄入营养从而更好地帮助患者控制血糖、减少并发症,提高患者生存质量及其健康水平。

  《指南(2010 版) 》的构建填补了我国以往各防治指南中糖尿病MNT 领域的空白,改纲领性的框架设置为具体可操作内容,增强了对临床医生、专科护士等的实际指导价值[1].《指南(2010版) 》提出后,于 2011 年在我国大陆得到了大规模的推广应用,深受国内相关医务人员认可[2].遵循循证指南"与时俱进、依据临床进展及时更新"原则,2013 年,中华医学会糖尿病学分会(Chinese Diabetes Society,CDS) 与中国医师协会(The ChineseMedical Doctor Association,CMDA) 营养医师专业委员会再次启动《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013 版) 》修订工作。新指南以更新的《制定循证指南的方法学》为指导纲要、汇集糖尿病MNT 及代谢内分泌等多个领域相关突破性进展,涵盖近年国内外发表的400 余篇相关研究,极大丰富了《指南(2010 版) 》中的相关证据,尤其填补了国内证据稀缺的不足。新指南最终于2014 年 10 月定稿,以转变患者营养模式及生活方式为目标,兼顾治疗目标、策略及患者意愿,以期最终改善患者远期临床结局,提高病后生活质量。

  4 糖尿病 MNT 教育及其执行现状

  4. 1 糖尿病 MNT 教育现状

  4. 1. 1 内容: 糖尿病 MNT 的核心教育内容为患者食谱的设计方法,国内外现今较为普遍使用的有传统细算法、主食固定法、食物交换份法(Food Exchange List,FEL) 、基于血糖指数和血糖负荷概念的食物交换份法、手测量法则等,具体见表 1.

  4. 1. 2 模式: 专题讲座、集体授课模式是目前最为常用的临床糖尿病 MNT 教育模式,通常由护士根据提前制定好的标准内容对患者实施[16],具有耗时短、易操作及对施教者教育水平要求不高等优点,适合我国医疗现状,且有利于糖尿病相关知识的普及; 但也存在"强灌输"、理论抽象、难于理解,缺乏针对性等不足[17].小组教育模式则是以小组为单位(每组 10 位左右) ,组员互相学习为基础的教学形式,通过调动使每位患者都能参与其中,同时鼓励其亲属参与,提高依从性从而提高教育效果; 但该模式也存在不能满足所有患者疾病相关知识的不同需求的欠缺[18].个体化教育模式是通过教育前评估(患者个体实际需求及其理解力) 、个体化指导教育、动态教育方案调整的循环往复实施以达到最满意的糖尿病 MNT 教育效果[19],此模式虽个体教育效果理想但需要大量人力物力投入,限制其普遍施行的可行性。网络系统教育管理模式则是在剖析现有糖尿病 MNT 管理模式利弊的前提下,遵循糖尿病 MNT 基本理论,分析糖尿病MNT 管理过程中主客体(医生或其他专业人士与患者) 需求,通过管理流程、功能需求及性能需求分析,设计总体结构、网络模型、总技术路线及数据库,通过计算机编程技术及网络技术,开发简便、实用、生活化的糖尿病 MNT 管理系统进行系统管理。

  4. 1. 3 效果评价指标: 血糖、HbA1c、血脂、血压、体质指数(Body Mass Index,BMI) 、腰臀围等均是目前国内外评价糖尿病MNT 教育执行效果的常用指标,直接体现糖尿病 MNT 的最终目标。此外,也有学者通过测评患者饮食相关行为变化测评糖尿病 MNT 教育执行效果[20,21],常用的糖尿病自护行为量表主要有: 糖尿病自我护理行为问卷(The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure,SDSCA) 、改良版糖尿病自我护理行为量表(Revised SDSCA) 、糖尿病自我效能量表(Diabetes MellitusSelf-efficacy Scale,DSES) 及 2 型糖尿病患者自我护理行为量表(Type 2 Diabetes Self-care Scale,2-SCS) 等。其中 SDSCA 应用最为广泛,具有良好的信效度。

  4. 2 糖尿病 MNT 教育执行现状

  2012 年 12 月,糖尿病态度、愿望和需求研究(Diabetes Atti-tudes,Wishes and Needs,DAWN2TM) 结果在丹麦歌本哈根发布,该项大型、国际性、多中心研究共纳入 17 个国家、8696 例糖尿病患者,该调查研究结果显示尽管糖尿病教育的重要性已为各国指南所认可,但仅有 48. 8% 的患者参加过糖尿病教育,糖尿病教育现况不容乐观,该研究也呼吁应对糖尿病患者给予更加广泛的关注,重视提高糖尿病患者的生活质量[22].目前,我国尚缺乏大样本糖尿病 MNT 教育执行情况的调查研究报道,相对小范围的糖尿病 MNT 相关调查研究有: ①2007 年,宋秀珍等[23]应用自行设计的糖尿病患者糖尿病 MNT 依从性调查表(10 条目,题目均以"是或否"作答) 调查了常德市第一人民医院住院及门诊 2 型糖尿病患者糖尿病 MNT 依从性,研究结果显示该地区糖尿病患者糖尿病 MNT 认知及其依从性尚不乐观,其水平与病程、文化程度呈明显正相关。认为糖尿病 MNT 是提高其自我管理能力强有力方法,应依据患者不同文化层次,有选择的进行糖尿病 MNT,力求有效丰富患者糖尿病相关营养保健知识,提高对糖尿病 MNT 依从性。②2010 年,陈伟等[24]借由问卷调查方式了解糖尿病 MNT 在全国 27 个城市、共 944 名临床一线医护人员中的知晓情况,研究结果显示大多数医护人员对糖尿病 MNT 作用持肯定态度,但对糖尿病 MNT 相关知识的知晓度不高,普遍处于不确定、不知道的状态。③2012 年,张敏等[25]应用24h 回顾法对合肥杏林社区 343 例 2 型糖尿病患者进行膳食调查及营养评价; 采用自制糖尿病 MNT 问卷调查同组研究对象的糖尿病 MNT 相关知识、态度和行为(问卷设置: 知识维度 11 条目; 态度维度11 条目; 依从性维度14 条目) .研究结果显示本组研究对象中大多数(194 例,占 56. 6%) 患者接受过营养治疗,但这其中仅有6.7%能在实际生活中较熟练地进行糖尿病 MNT; 糖尿病 MNT 施教人员绝大部分为临床医护人员(占 96. 91%) 、施教场所主要为各级医院(占78. 87%) ,这与糖尿病患者的期盼有较大出入(患者更希望能在社区、家庭中接受专业人员的糖尿病MNT 教育) .且现有的糖尿病 MNT 大都内容围绕于膳食选择及其注意事项,缺乏能量控制方法、食谱编制、机体营养状况评价、食物营养价值等深层次内容。④2012 年,贾晓利等[26]应用食物频率问卷(Food Frequency Questionnaire,FFQ) 调查法了解成都市成华区住院及社区 500 例 2 型糖尿病中老年患者的营养摄入情况,结合个体临床资料进行进一步分析。结果显示该地区 2 型糖尿病患者糖尿病 MNT 知晓及达标情况并不满意,存在饮食结构不合理、摄入过剩、营养素供给失衡等问题,其中 BMI 正常组糖尿病 MNT 知晓情况明显优于超重或肥胖组提示应加强糖尿病MNT、维持均衡合理营养,以达到维持机体代谢平衡的目的。⑤2014 年,朱慧敏等[27]对南京某院 188 例住院及门诊 2 型糖尿病患者糖尿病 MNT 教育及依从性现状的问卷调查结果显示患者糖尿病 MNT 相关学习意愿虽普遍满意,但却仅有少数患者(20.2% 、23. 4% ) 熟悉糖尿病 MNT 相关知识; 仅有少数患者(29. 8%) 依从性较高,大多数患者(52. 1%、68. 1%) 会因各种原因无法执行或难以坚持执行糖尿病 MNT.

  5 小结
  
  综观国内目前糖尿病教育执行情况,相当多数的糖尿病患者均存在膳食结构不合理、饮食控制不佳现象,糖尿病 MNT 教育仍任重道远。我国糖尿病 MNT 教育普及及执行力度仍需进一步强化,相关职能部门应建立、完善糖尿病 MNT 教育体系,充分考虑患者个体理解、执行能力,使教育内容更易于掌握和执行,提高患者糖尿病 MNT 依从性,从而达到更好的疾病控制目标。

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