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张心海诊治胃非霍奇金淋巴瘤的经验简介

时间:2014-06-25 来源:学术堂 所属分类: 肿瘤学论文
论文摘要

  胃非霍奇金淋巴瘤是淋巴结外淋巴瘤发生常见部位之一,因其临床表现缺乏特殊性,往往与胃的良性疾病和胃腺癌难以区别,常见表现为上腹痛、体重下降、腹块、呕血、黑便。由于胃非霍奇金淋巴瘤的发病率较低,目前西医主要采取抗幽门弯曲菌或放疗、手术为主的局部治疗。西医放化疗或手术治疗后,多出现脱发、精神不振、食欲下降、体重减轻、疼痛等副反应,不能满足患者生活质量的要求。张心海主任医师从业 30 年,有着丰富的临床经验,擅长治疗各种消化系统疾病,对消化道肿瘤的中医治疗有独特见解。笔者有幸跟随老师学习,受教颇深,现将其治疗胃非霍奇金淋巴瘤的经验简要介绍如下。
  
  1 病因病机认识
  
  中医学据 “非霍奇金淋巴瘤”临床表现及发病特点,将其归属祖国医学痰湿致病之 “痰核、恶核、积证”等范畴。 “百病皆由痰作祟”。李建生认为非霍奇金淋巴瘤的发病机理在于 “虚、毒、痰聚”,提出扶正荡邪的治疗方法。贾玫等认为,此病因阴阳失调,痰、瘀、热毒结于肌腠、脏腑而成,属虚实夹杂之里证。实以痰、瘀、毒互结为主,虚以肝、脾、肾三脏亏损多见。张心海主任认为本病发于脾虚气滞,直接病因为痰湿。
  
  现代人生活压力增加,易七情内伤、劳逸不当、饮食失节,久之则耗气伤脾。脾虚失运则水谷精微不能输布,清气不升,浊阴不降,则气滞于中。气滞则津停,加之脾主运化水湿失常,使水液不能正常输布运化,水湿内聚而出现痰湿。痰湿停聚体内,无以为化,发为痰核、瘰疬甚至癌肿,出现身体困重,肿胀肿痛,满闷疼痛、食欲下降,体重减轻等。
  
  《素问·至真要大论》曰: “诸湿肿满,皆属于脾。”故本病之本在脾虚气滞,本病之标在痰湿阻滞。
  
  2 诊治经验
  
  在中医整体观指导下,据证而辨、审证求因、审因论治,同时借助现代辅助检查手段,查明病因,达到治病救人的目的。老师强调四诊合参,尤重望诊和脉诊。
  
  2. 1 望诊尤重望色 患者体态偏胖,肤色偏白,精神不振,面色无华,声低懒言,乏力,动作迟缓,此为心脾两亏,或肾阳不足; 面色淡黄憔悴者,多属脾胃气虚,营血不能上荣于面部所致; 面色萎黄而且虚浮者为黄胖,多属脾虚失运,湿邪内停所致;唇色淡红者多虚、多寒,嫩红者为阴虚火旺,淡白者为气血两虚。
  
  2. 2 重用脉诊,强调脉症从舍 本病因痰致病,故脉象多见濡脉、缓脉、细脉、弱脉、滑脉或相兼滑数、沉弦、沉缓。老师强调病情复杂时多遇脉症不相应的情况,医者在通其脉症相合下,亦应达其脉症不合之变,综合四诊收集的其他资料做出准确的辨证。如: 面色浮红,四肢厥冷,腹冷痛,嗳气,下利清谷,小便清长,舌淡苔白,脉大。面色浮红不似实热之满面通红,脉虽大却按之无力,此二者均为假热之象,因其应从症状而辨证为脾胃阳虚之寒证。再如: 手足冷,烦渴喜冷饮,咽干、口臭,呃逆,反酸,胃胀痛,小便短赤,大便燥结,舌质红,苔黄而干,脉沉。手足冷非为厥冷,冷却不喜暖; 脉虽沉却数而有力,此手足冷及脉沉就是假寒之象,此时也应据其他症状而辨为脾胃热盛之证。
  
  因此,医者应具备坚实的基础知识,临诊方可知其常而达其变,循变而不舍其常也。
  
  2. 3 治法方药 老师以理气化痰、补气健脾为原则,顾护脾胃的同时重用行气药。《丹溪心法》中有“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随其而行”、 “治痰法,实脾土,燥脾湿,是治其本”、 “痰即人身之津液,无非水谷之所化。此痰亦即化之物,而非不化之属也”等记载。本病初、中期,老师采用二陈汤为基本方,实脾土,燥脾湿,理气和中; 同时随证合他方加减变化为治。寒痰凝滞加肉桂、姜炭、干姜等温阳散寒; 痰热互结加竹茹、苍术、黄芩、瓜蒌仁、胆南星等清热除湿,清气化痰; 气结痰瘀加枳壳 (实) 、柴胡、合欢皮、青皮等理气散结; 食少便溏者加淮山药、楂曲、鸡内金等健脾消食、益气除湿; 瘀血甚者加桃仁、红花、川芎、莪术等活血化瘀; 肝脾肿大甚者加鳖甲、昆布、牡蛎等软坚散结; 肝肾阴亏加枸杞、丹皮、泽泻、桑寄生、制首乌等补肝肾之阴; 气血两虚与八珍汤加减合用以气血双补。
  
  3 典型病例
  
  患者蒋某某,女,63 岁,因 “查及胃非霍奇金淋巴瘤 2+年,剑突下不适,乏力纳差加重 10 天”于2011 年 11 月 30 日来我院就诊。患者两年前无明显诱因反复出现剑突下疼痛不适,餐前及餐后疼痛均加重,同时伴有进食减少,身软乏力及夜间汗出,偶尔伴有黑色不成形大便,为求详细诊疗,遂至四川大学华西医院就诊,经内镜超声及病理活检,病理活检提示: < 胃体 > 非霍奇金淋巴瘤,免疫组化染色支持上述诊断。确诊为胃原发性非霍奇金淋巴瘤。本次就诊患者身体困重,体态偏胖,面色无华,肤白,神疲,气短懒言,纳差乏力,身软汗出,睡眠差,小便频数色黄伴有灼热疼痛,大便稀溏,舌黯淡苔黄腻,脉缓。患者平素性急多虑,饮食失律,气机失常,脾胃气滞。脾胃运化水谷无力,气血生化无源故面色无华、纳差、肤白、身软乏力; 水湿停聚成痰故大便稀溏,舌黯淡苔黄腻,脉缓。气血凝滞则嘴唇发绀; 气滞不通则腹痛。患者为湿盛体质,川中饮食习惯多辣,使湿从热化形成痰热互结之证,故患者小便频数色黄伴有灼热疼痛。治以健脾除湿,清气化痰。方用: 人参 10g,炒白术 15g,茯苓 15g,法夏 10g,陈皮 10g,胆南星 10g,黄芩10g,金钱草 30g,合欢皮 15g,砂仁 15g,甘草 5g。
  
  水煎 600ml 分 3 次服用,日 1 剂,7 剂后,患者面色透红,睡眠及食欲症状略有改善,但仍感觉性情急躁易怒,身体困重,疲倦,小便不痛但仍有灼热感,大便仍稀溏并有里急后重感。遂调整药方改人参为太子参 15g,加木香 15g,台乌 20g,柴胡 15g,香附15g,荷叶 20g,薏苡仁 30g,加强疏肝理气、清热除湿之效。又七剂后,患者家属感其性情缓和,精神增加,患者食欲较前增加,自觉力气稍有恢复,小便灼热减轻,大便较前成形、里急后重感消失。“治痰为先,次养血活血”,为使患者身体进一步恢复,调方减荷叶薏仁加当归 15g,川芎 15g,炒蒲黄 15g,赤芍 20g 活血养血。后守此方直至患者好转出院。出院后仍门诊定期此方药加减变化口服中药治疗。随访至今已有两年,患者现精神好,纳眠可,体重未减轻,二便基本正常,生活质量较好,无明显复发迹象。
  
  4 讨 论
  
  导师认为就本病发病的主要因为川内嗜食辛辣、长期饮食失节,早期出现胃部不适,如胀痛、隐痛、闷痛等,因寒暖失宜,情志不舒,劳累等诱发或加重。《医学正传·胃脘痛》曰: “初致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎爝,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深…故胃脘疼痛。”胃痛迁延日久,失治误治导致气滞血瘀、痰瘀互结加重,内生积块,形成癌肿。
  
  《临证指南医案·胃脘痛》云: “胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”故而导师在治疗中注重理气化痰、益气健脾。《临证指南医案·卷二》云: “脾宜升则健。”理脾胃气滞常选用枳实、青皮、桔梗、升麻、柴胡等,达到气顺痰消的目的。健脾常用茯苓、白术、淮山药、砂仁等,使脾运津行。佐以少量活血化瘀药如当归、川芎、桃仁、红花、莪术等活血行气,改善痰瘀互结之症。任何癌肿在治疗的同时,都必须加强心理和生活调护。 《脾胃论·卷下》云:
  
  “若饮食,热无灼灼,寒无怆怆,寒温适中,所之病,或溏泄无度,或心下痞满,腹胁胀,口失滋味,四肢困倦,皆伤于脾胃所致而然也。”嘱其饮食清淡,防寒就暖; 家属及医者多加心理辅导,使其心情愉悦,增加战病信心,“善治斯疾者,惟在调和脾胃,使心无凝滞,或生欢欣…或眼前见欲爱事,则慧然如无病矣,盖胃中元气得舒伸故也”( 《脾胃论·卷中》) 。综上,预防本病的发证,在于早期重视胃痛病的治疗,在治疗本病的同时应注意调饮食,适寒温,调畅心神情志,舒畅脾胃之气,减少脾胃进一步损伤,防止癌肿发展恶化。
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