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乳腺癌患者行游离腹部皮瓣乳房重建的危象研究

时间:2015-10-19 来源:学术堂 所属分类: 肿瘤学论文
摘要

  随着乳腺癌诊治水平的不断进步,乳房重建术的开展和成熟极大地促进了病人生活质量的提高。尽管乳房假体也可用于乳房重建,但自体组织因其外形自然持久、手感自然且具有更高的病人满意度而更受欢迎。游离腹部皮瓣更以其血供稳定、组织量大、同时兼具腹部塑形的优点,在具备显微外科技术的单位备受推崇,但同时也对术者的技术提出了更高的要求,手术失败对医患均会造成心理的打击。游离皮瓣血管危象是导致手术失败的重要原因。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科近年对147例病人行游离腹部皮瓣乳房重建,本文对其术后血管危象发生的相关因素进行分析。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科自2006年11月至2015年2月147例行游离腹部皮瓣乳房重建术病人的病例资料。病人的基本信息及一般情况从查阅病史及术前评估表格中获取,术中信息由专人负责记录。病人的年龄、手术时间、身高、体重、既往病史、乳房重建时机、手术时间、血管情况、缺血时间、皮瓣重量、术中困难、血管危象相关情况及解救措施均纳入统计分析。

  其中,术中困难定义为手术过程中发生的动脉或静脉栓塞、术中采用双静脉引流、因受区血管太细更换血管,以及血管吻合过程中出现的困难[1].

  1.2 手术方式 对于接受即刻乳房重建的病人,乳腺癌的手术方式采取保留皮肤的乳房切除术,并依据具体情况予以前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫;接受延期乳房重建的病人则先行切除胸壁手术瘢痕,并分离皮下组织至乳房边界处。受区血管首选内乳血管,肋间隙狭窄时切除部分第2或第3肋软骨。部分病人因内乳血管条件不佳,改用肩胛下血管或胸外侧血管。根据腹部供区穿支血管的具体情况,可不同程度地保留腹直肌(muscle sparing,MS):

  MS-0是指将穿支血管周围的腹直肌横断并完全附着在皮瓣上;MS-1只切取一部分穿支周围腹直肌的中带和内带,而保留外带;MS-2只切取穿支周围腹直肌的中带,保留内带和外带;MS-3不切取腹直肌,亦称为游离腹壁下深血管穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator,DIEP)[2-3].显微吻合血管时采用9-0 prolene缝线端-端间断缝合,自2013年4月开始使用静脉吻合器吻合静脉,动脉仍采取手工吻合。

  1.3 统计方法 分类变量的组间差异由Pearson卡方检验进行显着性分析,连续变量的组间差异由 t 检验和Kruskal-Wallis检验进行显着性分析。血管危象发生的相关危险因素采用Logistic二元回归模型进行单因素及多因素回归分析。P值均采用双边检验,P<0.05为差异有统计学意义。所得资料用SPSS20.0进行统计处理。

  2 结果

  2.1 病人及基本特征 自2006年11月至2015年2月,共有146例病人行游离腹部皮瓣乳房重建,其中1例为双侧重建,故累积行147例游离腹部皮瓣乳房重建术。其中116例为即刻重建,31例为延期重建,累积开展例数-时间曲线见图1.病人的中位年龄为42.0岁(四分位间距38.0~46.0),平均体重指数(body mass index,BMI)为22.4(22.4±2.6)。48.6%的病人有腹部手术史,11.6%有胸壁放疗史,16.4%曾有口服避孕药病史,而极个别病人有吸烟史、糖尿病史、高血压史及血栓性疾病家族史。

  147 例乳房重建术中,含MS-0型3例,MS-1型9例,MS-2型69例,MS-3型66例。110例(74.8%)选择内乳血管作为受区血管,30例(20.4%)选择肩胛下血管,另有5例选择胸外侧血管,2例选择胸背血管。3例皮瓣因术中血管吻合后回流不畅,予双静脉引流。平均穿支数量为(3.0±1.1)支,皮瓣重量的中位数为 484 g(四分位间距 400~649)。平均手术时间为(7.8±1.3)h,中位皮瓣缺血时间为80 min(四分位间距68~89),吻合血管所用时间的中位数为58 min(四分位间距47~70),中位术后住院时间为9 d(四分位间距8~13)。

  2.2 血管危象的发生情况 147例乳房重建中,术后共有12例皮瓣因血管危象重返手术室,术中探查发现11例为静脉危象,1例为静脉危象合并动脉危象,血管危象的发生率为8.2%.其中6例为静脉血栓形成,4例为静脉成角,1例为静脉血栓伴动脉血栓形成,1例为瘢痕组织外侧Ⅲ区皮瓣血供不良、皮瓣淤血所致。4例静脉血栓在术后72 h内发生,其中2例改用双静脉引流,另外2例予取出血栓后重新吻合血管,最终2例静脉血栓解救成功,1例全皮瓣坏死,1例部分皮瓣坏死。2例静脉血栓在术后72 h后发生,其中1例行二次手术时皮瓣已坏死,1例予取出血栓后重新吻合血管,最终皮瓣仍全部坏死。4例静脉成角均发生在术后72h内,其中1例改双静脉引流、1例重新吻合血管、2例予解除压迫后皮瓣全部解救成功。1例静脉血栓伴动脉血栓形成发生在术后4h,予重新吻合1根动脉及2根静脉,最终解救成功。1例因瘢痕组织外侧血供不良,未重新吻合血管,7d后重返手术室切除部分坏死皮瓣。综上,12例血管危象中,最终7例(58.3%)解救成功,2例发生皮瓣部分坏死,3例发生皮瓣全部坏死。总皮瓣成功率为98.0%,3例皮瓣全部坏死分别发生在第4、26、40例,均为该术式开展的前期。

  2.3 血管危象发生的相关因素 病人血管危象的发生可能与病人的一般情况、术中情况、术式选择有关。考虑病人高血压、糖尿病、吸烟、静脉血栓等比例极低,并未进行统计学分析。病人的年龄、BMI、腹部手术史、胸部放疗史、手术年份、重建时机、手术时间、皮瓣缺血时间、血管吻合时间、皮瓣重量、穿支数量、内乳血管的侧别、是否有术中困难及皮瓣保留肌肉的程度都纳入了单因素回归分析(表1),结果均未达到统计学意义。其中,即刻乳房重建对比延期重建发生血管危象的 OR 为 0.785(P=0.729,95%CI0.199~3.093);手术时间>8 h的OR为2.627(P=0.223,95%CI 0.556~12.414),缺血时间>80 min 的 OR 为 2.889(P=0.239,95%CI 0.494~16.907);皮瓣穿支血管数量≥3支的OR为0.600(P=0.421,95%CI 0.173~2.800)。既往文献曾报道重建时机、手术时间、皮瓣缺血时间及穿支数量与血管危象的发生相关,故将以上4个因素纳入多因素回归分析,结果显示均未达到统计学意义,但手术总时间与血管危象发生的相关度最高,当手术时间>8 h时,其OR为5.696(P=0.115,95%CI 0.656~49.428)(表2)。

  2.4 血管危象的解救 12例血管危象中,2例重返手术室之前已经发生皮瓣部分或全部坏死,并未重新吻合血管及溶栓治疗。皮瓣部分坏死者是由于Ⅲ区皮瓣处于剖宫产纵切口对侧,且面积较小,考虑没有挽救的必要;皮瓣全部坏死者为该术式开展的第4例,具体情况不详。10例重返手术室的病例进行了皮瓣探查或重新吻合,由静脉成角导致的皮瓣血供不良者均解救成功,静脉血栓形成者通过取栓及吻合后成功解救3例。解救治疗中共有4例进行双静脉吻合,3例解救成功,1例部分坏死。

  从解救的时间来看,5例皮瓣部分或全部坏死的病人中,2例为再次手术时已坏死,1例为初次手术72 h之后解救治疗,2例为术后24 h之后的解救治疗。7例解救成功的病例均发生在初次手术72 h以内,中位解救时间为28 h.

  从手术医生的学习曲线来看,重新吻合后仍然导致皮瓣部分或全部坏死的病例发生在第10、26、40例,40例之后所有需重新吻合血管或探查的皮瓣均解救成功。血管危象的具体解救情况如表3所示。

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