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乳腔镜技术给乳腺癌治疗带来的改变

时间:2015-10-19 来源:学术堂 所属分类: 肿瘤学论文
摘要

  常规乳腺癌手术有许多力不能及之处,很多情况不能用常规手术方法解决,迫切需要发展新的外科技术,从而进一步减少手术创伤、改善病人生存率和术后生活质量[1-2].20世纪80年代,以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的优点,成为20世纪外科治疗方法的重大进展之一。腔镜外科主要的优势在于可以用微小、远隔病变的切口在并不宽敞的空间完成手术操作,从而最大限度减少术后疼痛,缩短恢复时间,而且切口位于隐蔽部位,具有较好的美观效果,实现功能的保留[3-4].腔镜技术在外科众多领域重要疾病手术中(甚至包括腔镜肝移植、腔镜心脏手术、腔镜神经外科手术等等)的广泛应用明显改善了外科治疗效果,并对外科治疗观念产生了重要的影响。这些微创技术的成熟和成功的临床实践为乳腺外科发展提供了可借鉴的理论和技术,为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。

  1 乳腔镜开创乳腺癌微创外科新领域

  乳腔镜(mastoscopy)手术已经涉及乳腺外科的各个方面,明显改变了乳腺癌的外科治疗的理念,使乳腺外科进入了一个新的阶段--手术微创与功能保留的人性化,这一新的手术技术正在逐步改变着乳腺外科临床治疗的面貌,显示出越来越重要的影响。作为一种外科技术创新,它不仅仅是改变了手术方法,实现了传统手术无法完成的操作,具有明显的美容效果,更重要的是带来治疗观念的变化[5-6].乳腔镜手术是体现微创技术和美容外科结合治疗疾病的典型手术范例。临床实践表明,从手术创伤程度分析,虽然部分乳腔镜手术并未明显减少组织创伤,但由于其能通过微小切口完成大范围复杂手术操作,且其出血少、恢复快和突出的美容效果等特点,病人术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果。

  传统保乳手术乳房皮肤上长长的切口瘢痕和为腋淋巴结清扫另外所作的腋窝下切口瘢痕给病人还是留下了不少遗憾。乳腔镜辅助保乳手术,充分利用腔镜可以远离病灶部位入路进行手术的优点,进一步改善了常规保乳手术的功能和美容效果,乳房皮肤没有切口[7].同时,乳腔镜手术避免了常规手术对肿瘤的挤压,通过皮肤悬吊或气腔真正做到非接触性手术。即可达到常规保留乳房手术的要求,又突出了创新手术的特点,弥补了常规手术的诸多不足。

  2 乳腔镜皮下乳腺切除术

  乳腔镜皮下乳腺腺体切除一期假体植入术治疗乳腺癌在手术的彻底性和保留乳房美观的效果上,已显示明显优势,尤其对肿瘤相对较大或乳房较小而保留乳房手术后美容效果不佳的病人是较合理的手术方式选择。在中国,保留乳房的乳腺癌手术发展较慢,除早期病人相对较少外,中国女性乳房形态和大小亦与西方人有明显差别,很多病人因乳房较小,勉强施行保乳术后美容效果并不理想。另外,中国人的人文观与西方不同,行皮下全乳切除术手术更加彻底,可以减少病人担心术后局部复发等恐惧心理;且可避免术后辅助放射治疗,从而简化术后治疗方法,减少因放射治疗带来的副反应和经济负担,具有其特殊优点,其意义深远。

  乳腔镜皮下乳腺切除术较以往单纯乳房切除和常规直视下皮下乳腺切除术切口更小、位置陷蔽,在美学效果上有较大的进步,更便于术后整形。主要适应证是早Ⅱ期以下乳腺癌不愿或不宜保乳者。

  3 乳腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术

  我国保留乳房的乳腺癌手术的比率明显较西方发达国家少。除该手术方式普及不够,多数医院保乳手术开展尚少,经验和技巧不足,医患双方对乳腺癌保乳手术是否增加复发率有一定顾虑外,尚有其他原因:我国多数女性乳房体积相对较小,部分病人保乳术后难以达到满意的美容效果;保乳术后需附加放疗,部分病人因经济原因放弃保乳等。同时,对于虽为早期病变,但属多原发肿瘤和广泛的导管内浸润难达切缘阴性者和多数进展期乳腺癌仍需行根治性切除手术。乳腔镜辅助小切口手术可以达到与传统改良根治术相同的肿瘤切除效果和淋巴结清扫范围,可以避免常规手术中对肿瘤的挤压,真正做到"no touch"手术[8-9].

  因腔镜良好的照明和放大作用,可快速直视下建立腔镜操作空间,而且易于掌握手术层次和游离皮瓣厚度。突出的美容效果使我们看到了乳腺癌手术最终摆脱胸壁巨大、丑陋切口瘢痕的可能性,可能改变部分传统外科治疗的理念,具有更加现实的意义。且因保留了更多的胸部皮肤为二期整形手术创造了条件。

  4 乳腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND)
  
  MALND特殊的手术视野实现了腋窝解剖结构的清晰暴露,使原本十分隐蔽但有用的腋窝解剖结构实现了理想、方便的保留,最大限度地避免对腋窝血管淋巴管和神经的损伤,充分体现了乳腔镜腋窝淋巴结切除术的微创和功能效果,显着改观了腋窝淋巴切除手术的面貌。MALND术后全身情况和关节活动恢复明显加快,最大程度减少了常规腋窝淋巴清扫手术后一些并发症的发生和功能性损害。因此,MALND在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下,实现了手术微创、功能保留和外形美观三重效果,受到医患双方欢迎,病人生活质量提高,在乳腺癌外科治疗当中,真正实现了科学与人文的结合[10-12].MALND在不断探索中日渐成熟并标准化,已经逐步积累了万余例。该手术已在全世界多家医疗中心逐步开展,并呈现出快速发展势头,已成为具有巨大临床潜力和良好前景的新的手术治疗方式。我国该手术>100例的医院已经>60家。

  临床触诊或彩超检查腋窝淋巴结阴性或即使肿大其直径≤1 cm者,原则上均可选择。如果腋窝淋巴结过大或融合成大块,势必造成在本就狭小的空间内操作更困难,好在这种情况临床少见。若肿大的淋巴结经新辅助化疗缩小或消失后,当然也可考虑。保乳手术实施MALND的优势容易理解,全乳切除(改良根治)实施MALND目的在于:(1)首先是获得MALND的三重优势(手术微创、功能保留和外形美观);(2)无需为做ALND而有意或无意向腋窝方向延长切口,乳房切除手术切口大大缩小。这样一来,前胸手术瘢痕缩小,增加了美观,上肢功能活动限制也得以减轻。

  5 乳腔镜内乳淋巴结清扫术

  内乳淋巴结是肿瘤位于乳腺内侧和中央区乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结,乳腺癌扩大根治术被弃用后内乳区转移外科治疗成为盲区,一般认为内乳淋巴结清扫术适合于高度怀疑或已确诊内乳淋巴结有转移的乳腺癌病人[13].乳腔镜内乳淋巴结清扫术解决了不切除肋软骨清扫内乳淋巴结的临床难题,且因为经胸腔内手术视野宽阔,探查彻底,手术清扫更加彻底、安全。

  6 乳腔镜辅助下乳房切除后即时乳房重建在技术上日臻成熟

  对于有多发肿瘤或广泛导管内扩散的乳腺癌,已有用乳腔镜进行皮下全部乳腺腺体切除加一期乳房重建的成功报告。这一技术对不能接受部分乳腺切除的保乳手术治疗的原发乳腺癌病人有较好的美容效果。乳腔镜辅助乳房肿瘤切除后的乳房重建主要是基于切除较多的腺体后恢复乳房的完整形态,要求从其他部位转移组织去填充腺体切除后所留的空间,采用这种方法特别是利用肌瓣进行乳房重建的情况下乳腔镜辅助的手术优势可能会减低,采用转移的肌瓣进行乳房重建术操作复杂、创伤较大,且术后肌肉萎缩影响术前设计及术后美容效果。用乳腔镜行皮下全部乳腺腺体切除及一期假体植入则操作简单,盐水袋假体填充的方法可能是一期乳房重建的较好选择,美容效果好[14-15].皮下乳房切除及假体植入乳房重建在早期乳腺癌应用逐渐增多,这一技术可以通过一个远隔部位的小切口进行乳房手术操作,完成手术后由于手术瘢痕部位隐蔽而不致引人注意。

  参考文献:
  [1] 骆成玉。微创时代的乳腺外科-理想与现实的抉择[J]. 中国微创外科杂志,2014,14(2):97-101.
  [2] 骆成玉。乳腔镜在乳腺癌治疗中的应用与评价[J].中国实用外科杂志,2006,26(4):309-311.

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