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神经外科医学论文(热门推荐10篇)

时间:2020-04-18 来源:未知 作者:乐枫 本文字数:10894字

  神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统疾病的医学,在外科学以手术为主要治疗手段的基础上,应用独特的神经外科学研究方法,研究人体神经系统,本篇文章就向大家介绍几篇神经外科医学论文,希望对大家研究这门学科有所帮助。

神经外科医学论文热门推荐10篇之第一篇:术中唤醒开颅术在神经外科的应用

  摘要:随着神经外科手术技术的飞快发展以及患者对术后生活质量要求的不断提高,术中唤醒开颅术已不断成熟并常应用于神经外科治疗中。但目前术中唤醒开颅术在我国尚处于初步发展阶段,仅少数医疗水平发达地区有进行应用术中唤醒开颅术的病例报道,较多神经外科及麻醉科医生对该项技术较为陌生,本文将对术中唤醒开颅术的发展史、其在神经外科的应用以及常见并发症及处理进行综述。

  关键词:术中唤醒开颅术; 神经肿瘤; 神经外科;

  Abstract:

  With the rapid development of neurosurgery technology and the continuous improvement of patients' requirements for postoperative quality of life,intraoperative awake craniotomy has been widely used in neurosurgery.However,intraoperative awake craniotomy is still in the preliminary stage in China.Only a few cases of intraoperative awake craniotomy have been reported in developed areas.Most neurosurgeons and anesthesiologists are unfamiliar with this technique. In this paper,the development history of intraoperative awake craniotomy,its application in neurosurgery and its common complications and management are reviewed.

  Keyword:

  intraoperative awake craniotomy; neuro-oncology; neurosurgery;

神经外科

  随着神经导航技术、神经电生理技术、麻醉技术的发展,及患者对术后神经功能保留和生活质量要求的不断提高,术中唤醒开颅术已不断成熟并常应用于神经外科治疗。术中唤醒开颅术的适应证已从癫痫及功能区病损手术扩展到其他需要精确神经功能及神经电生理监测的手术,甚至对于没有功能性要求的手术也可达到减少全麻副作用、促进早期神经功能评估、加快恢复及减少住院时间的目的[1].这项技术的成功实现需要成熟的团队合作、严格的病人筛选及细致的术前准备。本文将对术中唤醒开颅术的发展史、其在神经外科的应用以及常见并发症及处理进行综述。

  1 术中唤醒开颅术的发展史

  术中唤醒开颅术这一词最早由De Castro和Mundeleer[2]在1959年提出以描述通过麻醉药物使患者达到镇静状态,现在多指在术中停止应用麻醉药物以使患者在清醒状态下接受治疗。考古发现证实患者在清醒状态下接受开颅治疗很早就成功应用于癫痫、颅脑挫裂伤、颅骨骨折及多种脑内病损,甚至用于释放"不祥之气"等巫术。这项技术于近现代的发展始于19世纪20年代末期,Penfield[3]医生通过术中唤醒开颅术治疗一例难治性癫痫患者。他发现患者癫痫发作前会自觉预兆,若术中患者处于清醒状态,并在电刺激时及时通知术者所感受到的发作前预兆及运动、感觉等功能变化,术者可更准确的定位责任病灶及功能区,这一观点直至今日仍具指导意义。该术式一经推出便取得良好效果,并被普遍认为是一种通过外科干预有效治疗癫痫的方式,更重要的是他尝试将这一技术用于肿瘤患者。1988年Archer等[4]发表了第一篇大规模应用术中唤醒开颅术的报道。之后术中唤醒开颅术主要用于需精确神经功能及神经电生理监测的手术,随着这一技术的广泛应用与不断认可,它已不单纯只局限于癫痫或病变侵犯功能区皮质的手术。

  2 术中唤醒的适应证与禁忌证

  2.1 术中唤醒的适应证

  一般而言,只要患者可以配合术中功能性测试,同时麻醉因素对手术干扰非常微弱,术者可以考虑应用术中唤醒。目前应用术中唤醒的适应证大致分为四类[5]:①功能外科手术,术中需行精确的功能区定位或神经电生理监测,并要求麻醉因素不能干扰结果。比如癫痫的外科手术、帕金森的脑深部刺激术。②切除病灶靠近或位于支配运动、认知及感觉等皮质功能区。③处理或切除涉及重要功能区血供的血管病变。④没有明确功能性目的手术或颅内小手术,但可缩短住院时间,包括脑室造瘘术、立体定向活检术、神经内镜手术及微小病灶切除术。Picht[6]等制定了评估量表,综合各项数据评估患者是否适合术中唤醒开颅术。树状表、PPP33评分表可用于评估患者的配合程度。

  2.2 术中唤醒的禁忌证

  术中唤醒开颅术的禁忌证国内外尚无统一标准,除手术因素外麻醉风险较高也是制约这项技术实施的重要因素。Picht等[6]提出患者合并阻塞性呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)与插管困难所致高麻醉风险为绝对禁忌证。有人提出患者年龄过小、对疼痛过敏、脱敏或严重的沟通障碍因术中无法配合为其禁忌证[2].Klimek等[7]成功为一9岁胶质母细胞瘤患儿行术中唤醒开颅术,这是有报道的应用这一技术的最小患者,说明只要患者可以配合术中各项检测,这一技术的应用不存在严格的年龄界限。目前这一技术在我国的应用还相对保守[8],术中唤醒开颅术的适应证与禁忌证的范围主要和患者病情、医疗团队水平等相关,有序的配合、严格的筛选、细致的准备可使这一技术解决诸多疑难病例的同时避免不必要的唤醒。

  3 麻醉管理

  术中唤醒术麻醉管理的关键在于快速根据手术进程调整麻醉深度,同时保证血流动力学稳定性、充足的通气,不通过应用药物与其他设备使患者在唤醒期保持最佳的心理状态和最低不适感,以及对神经电生理监测信号最小的干扰从而保证患者术中配合完成神经功能性测试。麻醉手段及麻醉药物的选择都是完成手术的决定性因素。目前术中唤醒术的麻醉手段主要包括三种[5,9]:①监测下麻醉(monitored anesthesia care,MAC):最常见的术中唤醒麻醉手段,尤其对微创手术如脑室造瘘术、立体定向活检术、神经内镜手术及脑深部刺激术等效果较好。唤醒后患者自主呼吸并通过面罩补充氧气,这种无创方式虽较舒适但易增加阻塞性呼吸暂停的风险。②睡眠-唤醒-睡眠(asleep-awake-asleep,AAA)技术:首先如全麻方式应用呼吸机辅助通气,需行功能定位及神经电生理监测时停止给药并调整为自主呼吸,最后重新诱导全麻。③睡眠-唤醒(asleep-awake,AA)技术。喉罩的应用被证明可有效增大通气量,防止高碳酸血症及通气不足,并可缓解患者不适感,控制麻醉深度。目前喉罩联合AAA技术[10]广泛应用于临床,但尚无统一"金标准",还需更多临床实践加以总结。

  麻醉药物的选择也在不断发展,1886年Koller等最早使用可卡因进行麻醉[11],之后试验的多种药物均效果不佳。直至19世纪90年代,异丙酚凭借发挥良好催眠作用及使患者在唤醒阶段迅速恢复意识的特点得到普遍认可。然而单独应用异丙酚止痛效果不佳,可通过加用芬太尼等药物来弥补其不足。两种药物的联合应用使麻醉师更为精确的调节止痛和镇静水平,保证患者快速达到清醒状态并配合完成手术,但异丙酚过量应用会对术中监测结果产生影响[12].目前一种选择性α-2肾上腺素受体激动剂右旋美托咪啶[13]被证实可有效用于术中唤醒,它的镇静作用较为温和,可通过减少脑血流量进而防止脑水肿,并能减少呼吸抑制的发生,而且适用于儿童患者。相信随着发展,更多高效稳定的药物将应用于术中唤醒。

  4 术中唤醒开颅术的应用

  术中唤醒开颅术往往要求一个成熟治疗团队的通力配合,包括外科医生、麻醉师、影像学家、神经电生理学家以及心理学家。多种影像技术的出现如功能磁共振、脑磁图描记术、脑电图、正电子成像术、经颅磁刺激和光电成像等,让术中唤醒更易实现。完整的术中唤醒开颅术多包括如下步骤:①患者筛选和术前准备;②头皮神经阻滞、切口局部麻醉并进行麻醉监测;③局麻下开颅;④应用皮层脑电图监测、体感诱发电位及运动区或语言区电刺激等技术进行脑功能定位,确定手术范围;⑤病灶切除;⑥切除后功能检测、关颅。

  4.1 功能性手术

  癫痫是一种神经系统常见病,全球发病率约0.55%至1%,经药物治疗的患者中,仍有30%存在癫痫发作[14].难治性癫痫表现为不能被药物所控制的严重、频繁的癫痫发作,该病患者需通过外科治疗切除致痫灶。Victor Horsley于1886年最早进行了癫痫的外科治疗,1928年Forster开展应用乙醚麻醉联合皮质电刺激用于确定患者癫痫类型及运动区的定位,而后Jasper and Gibbs首创性的将电生理监测应用于癫痫的精确定位,前人的努力为癫痫外科治疗奠定了坚实的基础。中央沟附近有较多功能区,精确分辨脑功能区与致痫灶是很困难的。全麻手术过程中一个极微小的错误都可能导致严重的神经功能损害,这样的错误不单来自主观的功能区定位同时来自切除过程本身。因而,当致痫灶位于或邻近脑功能区(控制运动、感觉、记忆、视力和语言等功能皮质)时,术中唤醒开颅术往往是最佳的治疗措施。虽然应用术中唤醒技术并不能治愈所有癫痫患者,但它可在收益与风险间达到平衡。术中唤醒技术使皮层脑电图及功能区定位技术发挥更好的效果,帮助术中决策并增加我们对神经解剖学和神经生理学的认识。术中唤醒术使术中行脑功能定位成为可能,后者的技术飞跃体现在实现了脑组织内的功能定位,这可扩展术中唤醒技术的适用领域,比如应用于帕金森患者的深度脑刺激(DBS)术。术中唤醒应用于DBS手术相比应用于肿瘤切除术更加微创,行DBS术只需将电极插入患者脑内并于肩胛骨下植入脉冲发生器。有学者质疑称目前所推崇通过术中唤醒监测神经功能进而进行决策的方式,相比于根据癫痫发作时记录进行标准化的病灶切除方式是否有更好的效益[2],笔者认为应用术中唤醒可以通过功能区定位初步判定切除边界并在检测患者功能的同时进行切除,患者的实时反馈为术者的决策提供重要依据并达到更好的效果。因此即使全麻手术可通过功能磁共振及神经导航技术提前进行脑功能的解剖学定位,但这种实时评估患者神经功能状态的方式更具优势。

  4.2 肿瘤切除术

  许多大脑半球的胶质瘤或颅内转移瘤靠近或位于控制运动、语言、感觉等功能区,研究证实更广泛的切除可有效降低复发率并延长患者生存期,但功能区胶质瘤的广泛切除可致永久性功能损害并严重影响患者术后生活质量[15],因而面对功能区肿瘤术者更多时选择全麻下次全切除术或相对保守的治疗方式。Skirboll等[16]证实功能区皮质及皮质下白质可能蔓延至肿瘤内部或与肿瘤邻近的脑组织,因而单纯通过限制肿瘤切除多少并不能完全防止神经损伤的发生。结合术中唤醒在癫痫手术中的经验,学者认为术中进行脑功能区定位,根据患者对刺激的反馈确定"安全切除范围",在其清醒状态下切除肿瘤并实时监测脑功能状态,能够最大程度切除肿瘤的同时降低功能损害的发生,切除完成后需再次进行运动、感觉等功能测试,这已被认为是功能区病灶切除的金标准。但功能区定位尤其是涉及到认知等特殊功能区定位时,如何建立一个完善的检查标准,目前还没有形成统一结论[17].通过神经电生理技术确定功能区后,如何划定切除范围是重中之重,一般经验认为,切除边界至少应距离功能区1 cm,对此目前并没有统一标准[1].切除过程中若患者表现出无法配合相应功能检测的先兆,说明应暂停在此区域更进一步的操作。当然,切除过程中出现的神经功能损伤表现并不意味着术后永久性神经损害,这可能与双极电灼时电流刺激相关,并非一定是损伤了功能区。有研究报道了目前最大规模术中唤醒开颅术,文章指出术中唤醒开颅术对多种病损位于或侵及幕上的患者是一种安全有效的方式,说明术中唤醒已不必单纯局限于功能区的肿瘤手术,非功能区的颅内肿瘤手术也适用这一技术[1].Kamada等[18]报道了实时高频Gamma脑功能定位技术应用于术中唤醒可更快定位语言及运动功能区,并大幅度的缩短手术时间。

  4.3 儿童患者手术

  研究证实在导航技术的帮助下,应用术中唤醒术进行皮质功能区定位可用于治疗病灶位于功能区附近的肿瘤及癫痫患儿[19].研究认为对于年龄小于10岁的患儿,脑组织因发育尚不成熟致患儿对刺激不敏感,因而需增加刺激强度以诱导患儿对刺激产生反应。短期内患儿应用术中唤醒开颅术很少出现术后永久性神经功能损害,但尚无大样本研究评价这一技术对患儿有无远期影响。目前对儿童应用术中唤醒开颅术的研究还比较少,由于患儿配合程度差及手术时间长等因素限制了这一技术对患儿的应用,但总体来看,对于功能区病变患儿,这一技术无疑是很好的选择。

  5 常见并发症及处理

  术中唤醒术在神经外科的应用具有诸多优势的同时也存在不足。术中常见的并发症包括阻塞性呼吸暂停、恶心呕吐、癫痫发作、乏氧、高碳酸血症、脑组织肿胀、局麻药物毒性及失去病人配合[17]等。其他一些并发症包括空气栓塞、高血压、心动过速及三叉神经-心脏反射所致心动过缓等症状,严重并发症发生时需及时处理,必要时将手术转为全麻手术。

  5.1 呼吸道并发症

  防止阻塞性呼吸暂停和肺换气不足的发生是完成手术的两大基石,呼吸道并发症可致低氧血症和高碳酸血症,继而对颅内压产生影响。肥胖及合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者更容易发生呼吸并发症,因此对可能发生问题的患者术前应行充分的风险评估并作出预案。若风险较高,使用无创正压力通气装置联合AAA技术是一种很好的选择,若患者需术中拔出喉罩或气管导管,注意彻底清除口腔分泌物。

  5.2 恶心、呕吐

  术中恶心、呕吐的发生率近8%,导致患者恶心、呕吐的原因很多,包括对硬脑膜、颞叶、杏仁核区域脑组织的操作、不充分的麻醉及血容量减少等因素。术中若出现恶心、呕吐症状应重点注意防止误吸,尽可能在术前通过减轻患者压力及应用药物以达到预防目的。

  5.3 癫痫发作

  术中电刺激易致癫痫发作尤其是对于难治性癫痫患者,这与抗癫痫药物的减量及局麻药物副作用相关,对此术前应充分评估并在术晨使用抗癫痫药物。实践证实,术者及时停止刺激并直接向皮层表面冲水(冰冷无菌盐水)可有效控制癫痫术中发作[14].不能被上述措施控制的癫痫发作需要通过使用如苯二氮卓、异丙酚等药物治疗,多数癫痫发作不需要进行插管,但癫痫术中发作会致严重的通气障碍并将影响之后的神经测试结果。唤醒过程中若需皮质电刺激应尽量选择间断刺激,研究表明术中对皮质进行连续电刺激可能会致癫痫发生率提高20%[20].

  5.4 术后心理障碍

  Palese等[21]提出患者在术中唤醒过程中身心需承受极大压力,未知的过程、漫长的手术、周身的不适感都可能会在术后造成心理障碍,约50%的患者将手术过程列为他们所经历过的最恐怖的事。对此可通过术前加强沟通、术中安静舒适的环境及相关药物的应用预防和减少术后心理障碍的发生。笔者认为从远期来看相比于术中患者所需承担的压力,通过精确的切除以保证患者术后的生活质量更为重要。

  5.5 其他并发症

  患者的不合作及手术所致焦虑与疼痛密切相关,不充分的麻醉会让患者在术者安放头架及分离肌肉时感觉疼痛,这会严重影响功能测试结果。对脑膜中动脉附近脑膜的牵拉也可能是造成患者疼痛的原因,而且类似的操作可能通过三叉神经-心脏反射致心动过缓症状,出现时可通过硬脑膜表面麻醉或应用阿托品治疗[22].高血压和心动过速在术中唤醒中相对多见,及时调整麻醉深度并治疗可有效控制血液动力学改变。由肺通气不足、病灶切除等因素所致脑组织肿胀的发病率并不高。

  6 改进措施

  为了使患者更好与医疗团队配合完成手术,以下措施可供参考:①术前练习:使患者消除疑虑并尽可能在术前知晓并练习术中可能需要进行的功能性测试[23].②术前用药:术前用药有效减少患者焦虑并防止恶心、疼痛等并发症发生,但可致呼吸抑制并影响患者的配合度。常见的术前给药包括小剂量苯二氮卓类药物、抗呕吐药及抗癫痫药等[24].③调整体位:如何调节手术室设备使患者达到最佳体位是非常重要的,目前半侧卧位应用较多。舒适的床垫可避免褥疮的发生,膝盖、手臂及肩膀都应该保持舒适状态,头架的安放以不影响患者呼吸为最佳。

  7 总结与展望

  综上所述,术中唤醒开颅术是新兴的、有效的神经外科手术方式,它能在最广泛的切除病灶的同时最大限度的保护功能,防止术后神经损害的发生,并达到减少住院时间、避免全麻副作用等目的。虽然与传统手术方式相比,术中唤醒技术仍存在诸多争议,技术上也有很大进步空间,但其从古代的环钻术发展到现在的神经功能定位手术无疑是一种人类文明的传承与飞跃。作为一门发展中的技术,需要更好的多中心前瞻性研究来提高其安全性与有效性。相信伴随着影像技术、麻醉技术、神经电生理技术等的不断发展,术中唤醒技术在提高切除率、保护神经功能、提高患者术后生活质量等方面将发挥日益重要的作用。

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  文献来源:史记,张烨,孙佩欣,姚冰,朴浩哲。术中唤醒开颅术在神经外科的应用[J].现代肿瘤医学,2020,28(08):1382-1386.

神经外科医学论文热门推荐10篇之第二篇:危重颅脑外伤患者神经外科临床效果研究

  摘要:目的:分析危重颅脑外伤患者神经外科治疗的临床效果。方法:将2017年1月至2018年12月我院所收治的28例神经外科颅脑外伤患者作为本次研究的主要对象,将其分为观察组与对照组,每组14例。两组患者均采取常规治疗方案配个高压氧治疗,但观察组在高压氧治疗时间上更加提前,分析两组患者的临床疗效和恢复情况。结果:研究结果表明,观察组在治疗有效率上以85.7%优于对照组的71.4%,在格拉斯哥昏迷评分上以(11.4±2.2)优于对照组的(9.6±2.2)。数据差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。结论:对于危重颅脑外伤患者,接受高压氧治疗的时间越早,患者的预后和恢复状况越佳,尤其是在改善患者活动能力方面效果更加突出。

  关键词:颅脑外伤; 神经外科治疗; 临床效果;

  颅脑外伤一般是指由外部因素导致,且肉眼可见的外伤,通常会引起不同程度的永久功能障碍。不同区域的损伤可能会引起不同的临床症状,且如果患者情况较严重,危重患者脑外伤可能会影响到脑内神经、血管或其它组织,导致出血、水肿等。因此对于该类患者的快速救治成为了神经外科的主要临床治疗方案,本次研究也是以此为基础而展开。详细报告如下。

神经外科

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  将2017年1月至2018年12月我院所收治的28例神经外科颅脑外伤患者作为本次研究的主要对象,将其分为观察组与对照组,每组14例。观察组中男性6例,女性8例,年龄18-64岁,平均年龄(39.4±1.1)岁;对照组中男性8例,女性6例,年龄20-61岁,平均年龄(39.1±1.2)岁。28例危重颅脑外伤患者中有15例为交通事故导致,6例为高空坠落。5例为重物砸伤,2例为意外伤。研究所选患者在性别、年龄、病理特征等一般资料的数据对比上不具有统计学意义,数据具有可比性(P>0.05)。

  1.2 方法

  两组患者均采用常规治疗方案辅以高压氧治疗。常规治疗方案包括止血、血管扩张与抗感染治疗,保持患者的水分与电解质平衡,维持体内循环。

  患者高压氧治疗过程中压力范围控制在0.25MPa,持续加压实践为20min,稳压时间一般为90min左右,此后保持15min的减压时间。患者在治疗过程中需要全程采取面罩吸氧,但如果某些情况危急的患者已经切开气管,则将面罩置于气管部位。患者每次治疗时间为2h,每日治疗1次,治疗周期为30d.

  观察组与对照组在治疗方案上相同,但在治疗时间上有所差异。观察组患者全部是在发病后的20d内开始治疗,对照组在发病后的20d之后开始治疗。

  1.3 临床疗效

  以两组患者的临床治愈情况作为疗效对比的主要判定依据,结合日常生活活动能力水平进行评价,分为I至III级,其中I为显效,II为有效,III为无效,治疗有效率=显效+有效。

  另外统计两组患者的格拉斯哥昏迷评分。评分越低说明患者恢复情况越好。

  1.4 统计学分析

  研究中的所有数据均采用SPSS19.0统计学软件进行统计,其中计量资料使用(均数±标准差)表示,计数资料采用χ2表示,以P<0.05证明数据差异具有统计学意义。

  2 结果

  研究结果表明,观察组在治疗有效率上以85.7%优于对照组的71.4%,在格拉斯哥昏迷评分上以(11.4±2.2)优于对照组的(9.6±2.2)。数据差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。数据见下表1所示。

  3 讨论

  相关研究表明,我国危重颅脑外伤发生率在脑外伤患者中的比例已经超过20%,也成为了神经外科的主要危急重症。目前对于该类患者的临床治疗方案,通常是以常规方案配合高压氧治疗来进行。常规治疗方案包括止血、抗感染治疗,而高压氧治疗的目的在于控制血氧含量,提升脑组织的氧代谢程度,以便于改善患者的脑补障碍与脑缺氧状况。另外,在危重颅脑外伤患者的救治过程中,高压氧可以显著降低颅内压,减轻脑水肿程度,起到保护血管内皮与大脑的目的。一般情况下,缺氧、缺血性疾病等都可以通过高压氧进行治疗,但治疗时机成为了其中的关键因素。具体治疗时间的选择需要结合疾病的性质和患者的个体差异所决定。对于颅脑损伤等神经系统疾病,应尽量提前患者的治疗时间,并控制治疗时程。例如轻微患者数星期的治疗即可,重症患者的治疗时间可能超过1个月。按照本次数据结果显示,观察组的临床疗效和格拉斯哥昏迷评分都要优于对照组,也证明了观察组的恢复情况良好,无论是临床症状还是预后恢复都较为成功,同时在常规的营养支持、体内循环稳定方面也具有优势。

  表1 两组患者临床疗效数据对比

  (治疗有效率对比P=0.020,格拉斯哥昏迷评分对比P=0.002)

  综上所述,对于危重颅脑外伤患者,接受高压氧治疗的时间越早,患者的预后和恢复状况越佳,尤其是在改善患者活动能力方面效果更加突出。

  参考文献
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  文献来源:李文刚。危重颅脑外伤患者神经外科临床效果研究[J].中国农村卫生,2020,12(05):50+49.

神经外科医学论文(推荐范文10篇)
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